Склад:
дію­ча речо­ви­на: енок­са­па­рин натрію;
1 мл роз­чи­ну містить енок­са­па­ри­ну натрію з анти-фактор Ха актив­ністю 10000 МО, що екві­ва­лент­но енок­са­па­ри­ну натрію 100 мг;
2000 анти-фактор Ха МО/0,2 мл, що екві­ва­лент­но енок­са­па­ри­ну натрію 20 мг;
4000 анти-фактор Ха МО/0,4 мл, що екві­ва­лент­но енок­са­па­ри­ну натрію 40 мг;
6000 анти-фактор Ха МО/0,6 мл, що екві­ва­лент­но енок­са­па­ри­ну натрію 60 мг;
8000 анти-фактор Ха МО/0,8 мл, що екві­ва­лент­но енок­са­па­ри­ну натрію 80 мг;
10000 анти-фактор Ха МО/1,0 мл, що екві­ва­лент­но енок­са­па­ри­ну натрію 100 мг;
допо­між­на речо­ви­на: вода для ін’єкцій.

Лікарська фор­ма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні вла­сти­во­сті: без­барв­ний або світло-жовтий про­зо­рий розчин.

Фармакотерапевтична група:
Антитромботичні засо­би. Група гепа­ри­ну. Еноксапарин.
Код АТС В01А В05.

Фармакологічні вла­сти­во­сті:
Фармакодинаміка.
Еноксапарин – це низь­ко­мо­ле­ку­ляр­ний гепа­рин (НМГ), у яко­му антит­ром­бо­тич­на та анти­ко­а­гу­лянт­на актив­но­сті стан­дарт­но­го гепа­ри­ну не пов’язані між собою. Він має більш висо­ку анти-фактор Ха актив­ність, ніж анти-фактор IIа (або антит­ром­бі­но­ву) актив­ність (їх співвід­но­шен­ня ста­но­вить 3,6).

При засто­су­ван­ні у про­філак­тич­них дозах енок­са­па­рин не має знач­но­го впли­ву на АЧТЧ (акти­во­ва­ний част­ко­вий тром­бо­пла­сти­но­вий час).

При засто­су­ван­ні ліку­валь­них доз пре­па­ра­ту АЧТЧ може бути про­лон­го­ва­ний та у 1,5–2,2 раза пере­ви­щу­ва­ти кон­троль­ний час мак­си­маль­ної актив­но­сті. Ця про­лон­га­ція відо­бра­жає залиш­ко­ву антит­ром­бі­но­ву активність.

Лікування гостро­го інфарк­ту міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST у ком­бі­на­ції з тром­болітич­ним засо­бом у хво­рих, яким про­во­дять подаль­шу коро­нар­ну ангіо­пла­сти­ку, а також у хво­рих, яким цю про­це­ду­ру не проводять.

У мас­штаб­но­му бага­то­цен­тро­во­му клініч­но­му дослід­жен­ні 20479 хво­рих із гост­рим інфарк­том міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST піс­ля отри­ман­ня фібри­нолітич­ної тера­пії були ран­до­мі­зо­ва­но роз­поді­лені на групи для отри­ман­ня або енок­са­па­ри­ну у вигляді болюс­ної внут­ріш­ньо­вен­ної ін’єкції 3000 анти-фактор Ха МО, слі­дом за якою негай­но під­шкір­но вво­ди­ли дозу 100 анти-фактор Ха МО/кг, а потім про­во­ди­ли під­шкір­ні ін’єкції по 100 анти-фактор Ха МО/кг кож­ні 12 годин, або для вве­ден­ня внут­ріш­ньо­вен­но­го нефрак­ціо­но­ва­но­го гепа­ри­ну у вигляді болюс­ної ін’єкції 60 МО/кг (мак­си­мум 4000 МО/кг) з подаль­шою постій­ною інфузією у дозі, що була ско­ри­го­ва­на залеж­но від показ­ни­ка акти­во­ва­но­го част­ко­во­го тром­бо­пла­сти­но­во­го часу. Підшкірні ін’єкції енок­са­па­ри­ну про­во­ди­ли до випис­ки зі ста­ціо­на­ру або не біль­ше 8 діб (у 75 % випад­ків – не мен­ше 6 діб). Половині хво­рих, які отри­му­ва­ли гепа­рин, пре­па­рат вво­ди­ли не мен­ше 48 годин (у 89,5 % випад­ків ≥ 36 годин). Усі хворі також отри­му­ва­ли аце­тил­салі­ци­ло­ву  кис­ло­ту  про­тя­гом не мен­ше 30 діб. Дозу енок­са­па­ри­ну для хво­рих віком      ≥ 75 від­ко­ри­гу­ва­ли: 0,75 мг/кг (75 анти-фактор Ха МО/кг) у вигляді під­шкір­ної ін’єкції кож­ні 12 годин без почат­ко­вої болюс­ної внут­ріш­ньо­вен­ної ін’єкції.

У ході дослід­жен­ня 4716 (23 %) хво­рим було про­ве­де­но коро­нар­ну ангіо­пла­сти­ку на тлі антит­ром­бо­тич­ної тера­пії із засто­су­ван­ням замас­ко­ва­них дослід­жу­ва­них пре­па­ратів. Хворі не отри­му­ва­ли додат­ко­ві дози, якщо з момен­ту остан­ньої під­шкір­ної ін’єкції енок­са­па­ри­ну до роз­ду­ван­ня бало­на прой­шло мен­ше 8 годин, або ж отри­му­ва­ли болюс­ну внут­ріш­ньо­вен­ну ін’єкцію енок­са­па­ри­ну у дозі 0,3 мг/кг (30 анти-фактор Ха МО/кг), якщо з момен­ту остан­ньої під­шкір­ної ін’єкції енок­са­па­ри­ну до роз­ду­ван­ня бало­на прой­шло біль­ше 8 годин.

Еноксапарин дав мож­ливість знач­но змен­ши­ти часто­ту подій, які від­по­ві­да­ють пер­вин­ним кін­це­вим точ­кам (ком­бі­но­ва­на кін­це­ва точ­ка, що вклю­чає в себе реци­див інфарк­ту міо­кар­да та леталь­ність з будь-якої при­чи­ни про­тя­гом 30-денного періо­ду спо­сте­ре­жен­ня піс­ля вклю­чен­ня у дослід­жен­ня: 9,9 % у групі енок­са­па­ри­ну порів­ня­но з 12 % у групі нефрак­ціо­но­ва­но­го гепа­ри­ну (зни­жен­ня від­носно­го ризи­ку – 17 % (р < 0,001)). Частота реци­ди­ву інфарк­ту міо­кар­да була знач­но ниж­ча у групі енок­са­па­ри­ну (3,4 % порів­ня­но з 5 %, р < 0,001, зни­жен­ня від­носно­го ризи­ку – 31 %). Летальність була ниж­ча у групі енок­са­па­ри­ну, однак різ­ни­ця між група­ми не була ста­ти­стич­но досто­вір­ною (6,9 % порів­ня­но з 7,5 %, р=0,11).

Перевага енок­са­па­ри­ну з точ­ки зору пер­вин­ної кін­це­вої точ­ки була без­за­сте­реж­ною неза­леж­но від під­групи (вік, стать, локалі­за­ція інфарк­ту міо­кар­да, діа­бет або інфаркт міо­кар­да в ана­мнезі, тип при­зна­че­но­го тром­боліти­ка та про­мі­жок часу між появою пер­ших клініч­них ознак та почат­ком лікування).

Еноксапарин про­де­мон­стру­вав знач­ну пере­ва­гу порів­ня­но з нефрак­ціо­но­ва­ним гепа­ри­ном з точ­ки зору пер­вин­но­го кри­терію ефек­тив­но­сті як у хво­рих, які пере­нес­ли коро­нар­ну ангіо­пла­сти­ку  у 30-денний період піс­ля вклю­чен­ня у дослід­жен­ня (10,8 % порів­ня­но з 13,9 %, 23 % зни­жен­ня від­носно­го ризи­ку), так і у хво­рих, яким коро­нар­ну ангіо­пла­сти­ку не про­во­ди­ли (9,7 % порів­ня­но з 11,4 %, на 15 % зни­жен­ня від­носно­го ризику).

Частота виник­нен­ня масив­них кро­во­теч до 30-го дня була досто­вір­но вищою у групі енок­са­па­ри­ну (2,1 %) порів­ня­но з групою гепа­ри­ну (1,4 %). Частота шлунково-кишкових кро­во­теч була вища у групі енок­са­па­ри­ну (0,5 %), ніж у групі гепа­ри­ну (0,1 %), тоді як часто­та внут­ріш­ньо­че­реп­них кро­во­ви­ливів в обох групах була одна­ко­вою (0,8 % у разі засто­су­ван­ня енок­са­па­ри­ну порів­ня­но з 0,7 % у разі засто­су­ван­ня гепарину).

Аналіз ком­бі­но­ва­них кри­теріїв, за допо­мо­гою яких визна­ча­ли клініч­ну користь, пока­зав ста­ти­стич­но зна­чу­щу пере­ва­гу (р < 0,0001) енок­са­па­ри­ну над нефрак­ціо­но­ва­ним гепа­ри­ном: зни­жен­ня від­носно­го ризи­ку на 14 % на користь енок­са­па­ри­ну (11 % порів­ня­но з 12,8 %) для ком­бі­но­ва­них кри­теріїв, що вклю­ча­ли леталь­ний наслі­док, реци­див інфарк­ту міо­кар­да та тяж­ку кро­во­те­чу (кри­терії ТІМІ) до 30-го дня, і 17 % (10,1 % порів­ня­но з 12,2 %) для ком­бі­но­ва­них кри­теріїв, що вклю­ча­ли леталь­ний наслі­док, реци­див інфарк­ту міо­кар­да та внут­ріш­ньо­че­реп­ний кро­во­ви­лив до 30-го дня.

Фармакокінетика.
Фармакокінетичні пара­мет­ри пре­па­ра­ту оці­ню­ють­ся за змі­на­ми з часом анти-фактор Ха та анти-фактор IIа актив­но­сті у плаз­мі кро­ві при засто­су­ван­ні у реко­мен­до­ва­них діа­па­зо­нах доз.

Біодоступність. При під­шкір­но­му вве­ден­ні енок­са­па­рин всм­ок­туєть­ся швид­ко та прак­тич­но повністю (май­же на 100 %). Максимальна актив­ність у плаз­мі кро­ві спо­стері­гаєть­ся у період між 3‑ою та 4‑ою годи­на­ми піс­ля введення.

Ця мак­си­маль­на актив­ність (вира­же­на у анти-фактор Ха МО) ста­но­вить 0,18±0,04 (піс­ля вве­ден­ня  2000 анти-фактор Ха МО), 0,43±0,11 (піс­ля вве­ден­ня 4000 анти-фактор Ха МО) та 1,01±0,14 (піс­ля вве­ден­ня 10000 анти-фактор Ха МО).

Болюсна внут­ріш­ньо­вен­на ін’єкція 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-фактор Ха МО) з подаль­ши­ми під­шкір­ни­ми ін’єкціями по 1 мг/кг (100 анти-фактор Ха МО/кг) кож­ні 12 годин при­зво­дить до досяг­нен­ня   почат­ко­во­го   мак­си­маль­но­го  рів­ня  кон­цен­тра­ції  анти-фактора  Ха,  що  ста­но­вить 1,16 МО/мл (n=16), та серед­ньо­го показ­ни­ка пло­щі під фар­ма­ко­кі­не­тич­ною кри­вою, що від­по­ві­дає 88 % рів­но­важ­но­го рів­ня. Рівноважний стан дося­гаєть­ся на дру­гий день лікування.

У реко­мен­до­ва­но­му діа­па­зоні доз фар­ма­ко­кі­не­ти­ка енок­са­па­ри­ну є ліній­ною. Відмінності у показ­ни­ках окре­мого пацієн­та та між пацієн­та­ми досить незнач­ні. Після повтор­но­го під­шкір­но­го вве­ден­ня здо­ро­вим доб­ро­воль­цям 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-фактор Ха МО) 1 раз на добу рів­но­важ­ний стан був досяг­ну­тий на 2‑у добу, при цьо­му серед­ня актив­ність енок­са­па­ри­ну була май­же на 15 % вищою, ніж та, що спо­стері­га­ла­ся при одно­ра­зо­во­му вве­ден­ні. Стабільні рів­ні актив­но­сті енок­са­па­ри­ну є досить про­гно­зо­ва­ни­ми при вве­ден­ні одно­ра­зо­вих доз. Після повтор­но­го під­шкір­но­го вве­ден­ня 1 мг/кг (100 анти-фактор Ха МО/кг) 2 рази на добу рів­но­важ­ний стан був досяг­ну­тий у період між 3‑ою та 4‑ою добою, при цьо­му серед­ня АUС була на 65 % вищою, ніж та, що спо­стері­га­ла­ся при одно­ра­зо­во­му вве­ден­ні, а мак­си­маль­на та міні­маль­на анти-фактор Ха актив­ність ста­но­ви­ла 1,2 та 0,52 анти-фактор Ха МО/мл від­по­від­но. З огля­ду на показ­ни­ки фар­ма­ко­кі­не­ти­ки енок­са­па­ри­ну натрію ця різ­ни­ця у досяг­нен­ні рів­но­важ­но­го ста­ну очікуєть­ся також і для тера­пев­тич­но­го діа­па­зо­ну доз.

Анти-фактор Ха актив­ність у плаз­мі піс­ля під­шкір­но­го вве­ден­ня май­же у 10 разів ниж­ча, ніж анти-фактор IIа актив­ність. Середня мак­си­маль­на анти-фактор Ха актив­ність спо­стері­гаєть­ся при­близ­но через 3–4 годи­ни піс­ля під­шкір­ної ін’єк­ції, дося­га­ю­чи 0,13 анти-фактор Ха МО/мл піс­ля повтор­но­го вве­ден­ня дози 1 мг/кг (100 анти-фактор Ха МО/кг) два рази на добу.

Розподіл. Об’єм роз­поді­лу енок­са­па­ри­ну натрію за анти-фактор Ха актив­ністю ста­но­вить при­близ­но 5 л і май­же від­по­ві­дає об’є­му кро­ві, що циркулює.

Метаболізм. Метаболізм енок­са­па­ри­ну від­бу­ваєть­ся пере­важ­но у печін­ці (шля­хом десуль­фа­ти­за­ції та деполімеризації).

Виведення. Після під­шкір­ної ін’єк­ції період напів­ви­ве­ден­ня за анти-фактор Ха актив­ністю у низь­ко­мо­ле­ку­ляр­них гепа­ринів є більш три­ва­лим порів­ня­но з цим показ­ни­ком у нефрак­ціо­но­ва­них гепаринів.

Елімінація енок­са­па­ри­ну є моно­фаз­ною, при цьо­му період напів­ви­ве­ден­ня ста­но­вить при­близ­но     4 годи­ни піс­ля одно­ра­зо­во­го під­шкір­но­го вве­ден­ня та май­же 7 годин при вве­ден­ні повтор­них доз. Для низь­ко­мо­ле­ку­ляр­них гепа­ринів харак­тер­ний більш швид­кий спад анти-фактор IIа актив­но­сті у плаз­мі кро­ві порів­ня­но з анти-фактор Ха активністю.

Еноксапарин та його мета­боліти виво­дять­ся із сечею (нена­си­чу­ва­ний механізм), а також із жовчю.

Нирковий кліренс речо­вин з анти-фактор Ха актив­ністю ста­но­вить 10 % вве­де­ної дози, а загаль­на нир­ко­ва екскре­ція актив­них та неак­тив­них мета­болітів – 40 % дози.

Групи підви­ще­но­го ризику

Пацієнти літ­ньо­го віку. Оскільки у цій віко­вій кате­горії спо­стері­гаєть­ся фізіо­ло­гічне зни­жен­ня функ­ції нирок, то елі­мі­на­ція є більш повіль­ною. Це не впли­ває на дозу­ван­ня або режим вве­ден­ня при про­філак­тич­но­му ліку­ван­ні. У пацієн­тів віком від 75 років дуже важ­ли­во систе­ма­тич­но кон­тро­лю­ва­ти функ­цію нирок за допо­мо­гою фор­му­ли Кокрофта перед почат­ком ліку­ван­ня пре­па­ра­та­ми НМГ.

Пацієнти з лег­кою та помір­ною нир­ко­вою недо­стат­ністю (кліренс кре­а­тині­ну >30 мл/хв).
В окре­мих випад­ках може бути кори­сним про­ве­ден­ня моніто­рин­гу анти-фактор Ха актив­но­сті з метою виклю­чен­ня мож­ли­во­сті пере­до­зу­ван­ня, якщо енок­са­па­рин засто­со­ву­ва­ти у ліку­валь­них дозах.

Клінічні харак­те­ри­сти­ки.

Показання.

Препарат пока­за­ний для засто­су­ван­ня дорос­лим для:

• Профілактики веноз­них тром­бо­ем­боліч­них уск­лад­нень у хірур­гіч­них пацієн­тів з помір­ним та висо­ким ризи­ком, особ­ли­во у пацієн­тів, які під­ля­га­ють орто­пе­дич­ним або загаль­нохірур­гіч­ним опе­ра­тив­ним втру­чан­ням, в тому числі опе­ра­тив­ним втру­чан­ням з при­во­ду онко­ло­гіч­них захворювань.
• Профілактики веноз­них тром­бо­ем­боліч­них уск­лад­нень у тера­пев­тич­них пацієн­тів з гост­ри­ми захво­рю­ван­ня­ми (таки­ми як гост­ра сер­це­ва недо­стат­ність, дихаль­на недо­стат­ність, тяж­кі інфек­ції або рев­ма­тич­ні захво­рю­ван­ня) та зни­же­ною рух­ливістю, які мають підви­ще­ний ризик виник­нен­ня веноз­ної тромбоемболії.
• Лікування тром­бо­зу гли­бо­ких вен (ТГВ) та тром­бо­ем­болії леге­не­вої артерії (ТЕЛА), за винят­ком випад­ків ТЕЛА, при яких може бути необ­хід­ним про­ве­ден­ня тром­болітич­ної тера­пії або хірур­гіч­но­го втручання.
• Профілактики утво­рен­ня тром­бів у екс­тра­кор­по­раль­но­му кро­во­обі­гу під час гемодіалізу.
• При гостро­му  коро­нар­но­му синдромі:
  
  • для ліку­ван­ня неста­біль­ної сте­но­кар­дії та інфарк­ту міо­кар­да без підй­о­му сег­мен­та ST (NSTEMI), у ком­бі­на­ції з перо­раль­ним прий­о­мом аце­тил­салі­ци­ло­вої кислоти;
  • для ліку­ван­ня гостро­го інфарк­ту міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST (STEMI), в тому числі у пацієн­тів, яким пла­нуєть­ся меди­ка­мен­тозне ліку­ван­ня або подаль­ше черезш­кірне коро­нарне втру­чан­ня (ЧКВ).

Протипоказання.
Еноксапарин натрію про­ти­по­ка­за­ний до засто­су­ван­ня пацієн­там з таки­ми станами:

• Підвищена чут­ливість до енок­са­па­ри­ну натрію, гепа­ри­ну або його похід­них, в тому числі інших низь­ко­мо­ле­ку­ляр­них гепаринів.
• Наявність в ана­мнезі іму­но­опо­се­ред­ко­ва­ної гепа­ринін­ду­ко­ва­ної тром­бо­ци­то­пе­нії (ГІТ) у межах остан­ніх 100 днів за наяв­но­сті цир­ку­лю­ю­чих анти­тіл (див. також розділ «Особливості застосування»).
• Активна клініч­но зна­чу­ща кро­во­те­ча і ста­ни з висо­ким ризи­ком виник­нен­ня кро­во­течі, в тому числі нещо­дав­но пере­не­се­ний гемо­ра­гіч­ний інсульт, вираз­ка шлунково-кишкового трак­ту, при­сут­ність зло­я­кіс­но­го ново­утво­рен­ня з висо­ким ризи­ком кро­во­течі, нещо­дав­но пере­не­сене опе­ра­тивне втру­чан­ня на голов­но­му моз­ку, спин­но­му моз­ку або очах, відо­ме або підо­зрю­ване вари­козне роз­ши­рен­ня вен стра­во­хо­ду, артеріо­ве­ноз­ні маль­фор­ма­ції, судин­ні ане­вриз­ми або серй­оз­ні вади роз­вит­ку інтрас­пі­наль­них або інтра­це­ре­браль­них судин.
• Спінальна або епі­ду­раль­на ане­стезія або локо­ре­гіо­нар­на ане­стезія, якщо енок­са­па­рин натрію вико­ри­сто­ву­вав­ся для ліку­ван­ня у межах попе­ред­ніх 24 годин (див. розділ «Особливості застосування»).

Взаємодія з інши­ми лікарсь­ки­ми засо­ба­ми та інші види взаємодій.

Не реко­мен­дуєть­ся одно­ча­сне засто­су­ван­ня з ниж­че­за­зна­че­ни­ми препаратами.

Лікарські засо­би, які впли­ва­ють на гемо­стаз (див. розділ «Особливості засто­су­ван­ня»). Деякі засо­би, що впли­ва­ють на гемо­стаз, реко­мен­дуєть­ся від­мі­ня­ти до при­зна­чен­ня ліку­ван­ня енок­са­па­ри­ном натрію, за винят­ком випад­ків, коли такі засо­би абсо­лют­но пока­за­ні. Якщо така ком­бі­на­ція пока­за­на, енок­са­па­рин натрію необ­хід­но засто­со­ву­ва­ти при ретель­но­му клініч­но­му та лабо­ра­тор­но­му моніторингу.

До таких пре­па­ратів належать:

• салі­ци­ла­ти для систем­но­го засто­су­ван­ня, аце­тил­салі­ци­ло­ва кис­ло­та у про­ти­за­паль­них дозах і несте­роїд­ні про­ти­за­паль­ні пре­па­ра­ти (НПЗП), в тому числі кеторолак;
• інші тром­боліти­ки (напри­клад аль­теп­ла­за, ретеп­ла­за, стреп­то­кі­на­за, тенек­теп­ла­за, уро­кі­на­за) та анти­ко­а­гу­лян­ти (див. розділ «Спосіб засто­су­ван­ня та дози»).

Препарати, з яки­ми одно­ча­сне засто­су­ван­ня необ­хід­но здійс­ню­ва­ти з обережністю.

• Інші лікарсь­кі засо­би, які впли­ва­ють на гемо­стаз, такі як:
  
  • інгібіто­ри агре­га­ції тром­бо­ци­тів, вклю­ча­ю­чи аце­тил­салі­ци­ло­ву кис­ло­ту, що засто­со­вуєть­ся в антиа­гре­гант­ній дозі (кар­діо­про­тек­ція), кло­пі­до­грель, тикло­пі­дин та анта­гоні­сти гліко­про­теї­ну IIb/IIIa, що пока­за­ні при гостро­му коро­нар­но­му син­дро­мі, через ризик виник­нен­ня кровотечі;
  • декс­тран 40;
  • глю­ко­кор­ти­кої­ди для систем­но­го застосування.
• Лікарські засо­би, які збіль­шу­ють рів­ні калію в сиро­ват­ці кро­ві, можуть при­зна­ча­ти­ся одно­час­но з енок­са­па­ри­ном натрію при ретель­но­му клініч­но­му та лабо­ра­тор­но­му моніто­рин­гу  (див. розді­ли «Особливості засто­су­ван­ня» та «Побічні реакції»).

Особливості засто­су­ван­ня.
Загальні засте­ре­жен­ня.

Еноксапарин натрію не мож­на при­зна­ча­ти як вза­є­мо­за­мін­ний (оди­ни­ця за оди­ни­цю) замість інших низь­ко­мо­ле­ку­ляр­них гепа­ринів (НМГ). Ці лікарсь­кі засо­би відріз­ня­ють­ся свої­ми про­це­са­ми вироб­ництва, моле­ку­ляр­ни­ми маса­ми, спе­ци­фіч­ни­ми анти-Xa і анти-IIa актив­но­стя­ми, оди­ни­ця­ми актив­но­сті, дозу­ван­ням та клініч­ною ефек­тив­ністю і без­пе­кою. Це обу­мо­в­лює від­мін­но­сті у фар­ма­ко­кі­не­ти­ці та біо­ло­гіч­ній актив­но­сті (напри­клад антит­ром­бі­но­вій актив­но­сті, вза­є­модії з тромбоцитами).

У зв’язку з цим необ­хід­но при­ді­ля­ти особ­ли­ву ува­гу інструк­ціям для медич­но­го засто­су­ван­ня, спе­ци­фіч­ним для кож­но­го патен­то­ва­но­го лікарсь­ко­го засо­бу, та дотри­му­ва­ти­ся їх.

Наявність гепа­ринін­ду­ко­ва­ної тром­бо­ци­то­пе­нії (ГІТ) в ана­мнезі (> 100 днів).

Застосування енок­са­па­ри­ну натрію пацієн­там, в ана­мнезі яких є іму­но­опо­се­ред­ко­ва­на ГІТ у межах остан­ніх 100 днів за наяв­но­сті цир­ку­лю­ю­чих анти­тіл, про­ти­по­ка­зане (див. розділ «Протипоказання»). Циркулюючі анти­ті­ла можуть зали­ша­ти­ся про­тя­гом кіль­кох років.

Еноксапарин натрію слід засто­со­ву­ва­ти з над­зви­чай­ною обе­реж­ністю пацієн­там, в ана­мнезі яких (> 100 днів) є іму­но­опо­се­ред­ко­ва­на ГІТ без цир­ку­лю­ю­чих анти­тіл. Рішення щодо засто­су­ван­ня енок­са­па­ри­ну натрію у тако­му випад­ку необ­хід­но прий­ма­ти лише піс­ля ретель­ної оцін­ки співвід­но­шен­ня користь/ризик та піс­ля того, як було роз­г­ля­ну­то мож­ливість засто­су­ван­ня аль­тер­на­тив­них неге­па­ри­но­вих засобів ліку­ван­ня (напри­клад дана­па­рої­ду натрію або лепірудину).

Моніторинг вмісту тромбоцитів.

Також при засто­су­ван­ні НМГ існує ризик появи ГІТ, опо­се­ред­ко­ва­ної анти­ті­ла­ми, яка, як пра­ви­ло, роз­ви­ваєть­ся у про­між­ку між 5‑м та 21‑м дня­ми піс­ля почат­ку ліку­ван­ня енок­са­па­ри­ном натрію.

Ризик ГІТ вищий у пацієн­тів, які пере­нес­ли опе­ра­тивне втру­чан­ня, і спо­стері­гаєть­ся пере­важ­но піс­ля кар­діохірур­гіч­них втру­чань та у пацієн­тів з онко­ло­гіч­ни­ми захворюваннями.

У зв’язку з цим реко­мен­дуєть­ся визна­ча­ти вміст тром­бо­ци­тів перед почат­ком ліку­ван­ня енок­са­па­ри­ном натрію, а також регу­ляр­но у подаль­шо­му під час тако­го лікування.

За наяв­но­сті клініч­ної симп­то­ма­ти­ки, що може вка­зу­ва­ти на ГІТ (будь-який новий епізод артеріаль­ної та/або веноз­ної тром­бо­ем­болії, будь-яке болісне ура­жен­ня шкіри у міс­ці ін’єкції, будь-які алер­гіч­ні або ана­філак­тоїд­ні реак­ції на фоні ліку­ван­ня), необ­хід­но визна­чи­ти вміст тром­бо­ци­тів. Пацієнти повин­ні зна­ти, що такі симп­то­ми можуть у них виник­ну­ти і що у тако­му випад­ку їм потріб­но пові­до­ми­ти про це сво­го лікаря.

У клініч­ній прак­ти­ці у разі наяв­но­сті під­твер­дже­но­го знач­но­го зни­жен­ня рів­ня тром­бо­ци­тів (30–50% від почат­ко­во­го зна­чен­ня) необ­хід­но негай­но від­мі­ни­ти енок­са­па­рин натрію і пере­ве­сти пацієн­та на інший аль­тер­на­тив­ний неге­па­ри­но­вий засіб лікування.

Геморагічні яви­ща.

Як і при засто­су­ван­ні інших анти­ко­а­гу­лян­тів, може виник­ну­ти кровотеча/крововилив будь-якої локалі­за­ції. При кро­во­течі слід дослі­ди­ти її поход­жен­ня та роз­по­ча­ти від­по­відне лікування.

Еноксапарин натрію, які і будь-який інший анти­ко­а­гу­лянт­ний пре­па­рат, необ­хід­но засто­со­ву­ва­ти з обе­реж­ністю при ста­нах, які обу­мо­в­лю­ють підви­щен­ня віро­гід­но­сті кро­во­течі, таких як:

• пору­шен­ня гемостазу;
• наяв­ність в ана­мнезі пеп­тич­ної виразки;
• нещо­дав­но пере­не­се­ний іше­міч­ний інсульт;
• тяж­ка артеріаль­на гіпертензія;
• нещо­дав­ній роз­ви­ток діа­бе­тич­ної ретинопатії;
• опе­ра­тивне втру­чан­ня на нер­во­вій систе­мі або очах;
• одно­ча­сне засто­су­ван­ня лікарсь­ких засобів, які впли­ва­ють на гемо­стаз (див. розділ «Взаємодія з інши­ми лікарсь­ки­ми засо­ба­ми та інші види взаємодій»).

Лабораторні аналі­зи.

Еноксапарин натрію у дозах, що засто­со­ву­ють­ся для про­філак­ти­ки веноз­ної тром­бо­ем­болії, не має сут­тєво­го впли­ву на час кро­во­течі, загаль­ні коа­гу­ля­цій­ні показ­ни­ки, а також не впли­ває на агре­га­цію тром­бо­ци­тів та зв’язування фібри­но­ге­ну з тромбоцитами.

При засто­су­ван­ні пре­па­ра­ту у вищих дозах може зрос­та­ти показ­ник акти­во­ва­но­го част­ко­во­го тром­бо­пла­сти­но­во­го часу (АЧТЧ) та акти­во­ва­но­го часу згор­тан­ня (АЧЗ). Оскільки не існує ліній­ної залеж­но­сті між зрос­тан­ням АЧТЧ та АЧЗ і збіль­шен­ням антит­ром­бо­тич­ної актив­но­сті енок­са­па­ри­ну натрію, то ці показ­ни­ки є нена­дій­ни­ми і не можуть засто­со­ву­ва­ти­ся для моніто­рин­гу актив­но­сті енок­са­па­ри­ну натрію.

Застосування пре­па­ра­ту при спінальній/епідуральній ане­стезії або при люм­баль­ній пункції.

Спінальна/епідуральна ане­стезія або люм­баль­на пунк­ція не повин­ні вико­ну­ва­ти­ся у межах   24 годин піс­ля засто­су­ван­ня енок­са­па­ри­ну натрію у тера­пев­тич­них дозах (див. також розділ «Протипоказання»).

Повідомлялося про випад­ки ней­ро­ак­сіаль­них гема­том при одно­час­но­му засто­су­ван­ні енок­са­па­ри­ну натрію та про­ве­ден­ні про­це­дур спінальної/епідуральної ане­стезії або спі­наль­ної пунк­ції, що при­зво­ди­ло до дов­го­стро­ко­во­го або необо­рот­но­го паралі­чу. Ці випад­ки є рід­кіс­ни­ми при засто­су­ван­ні енок­са­па­ри­ну натрію за схе­мою 4000 МО (40 мг) один раз на добу або у ниж­чих дозах. Ризик виник­нен­ня таких подій є вищим при засто­су­ван­ні піс­ляо­пе­ра­цій­них постій­них епі­ду­раль­них кате­терів, при одно­час­но­му засто­су­ван­ні інших пре­па­ратів, які впли­ва­ють на гемо­стаз, таких як несте­роїд­ні про­ти­за­паль­ні пре­па­ра­ти, при вико­нан­ні трав­ма­тич­них або повтор­них епі­ду­раль­них або спі­наль­них про­це­дур або у пацієн­тів, в ана­мнезі яких є опе­ра­тив­ні втру­чан­ня на хреб­ті або дефор­ма­ції хребта.

Для зни­жен­ня потен­цій­но­го ризи­ку роз­вит­ку кро­во­теч, пов’язаних із одно­ча­с­ним засто­су­ван­ням енок­са­па­ри­ну натрію та про­ве­ден­ням про­це­дур епі­ду­раль­ної чи спі­наль­ної анестезії/аналгезії або спі­наль­ної пунк­ції, слід бра­ти до ува­ги фар­ма­ко­кі­не­тич­ний про­філь енок­са­па­ри­ну натрію (див. розділ «Фармакокінетика»). Встановлення або вида­лен­ня епі­ду­раль­но­го кате­те­ра або вико­нан­ня люм­баль­ної пунк­ції най­кра­ще вико­ну­ва­ти тоді, коли анти­ко­а­гу­лянт­ний ефект енок­са­па­ри­ну натрію є низь­ким, про­те точ­ний час досяг­нен­ня достат­ньо низь­ко­го анти­ко­а­гу­лянт­но­го ефек­ту у кож­но­го окре­мого пацієн­та неві­до­мий. Слід додат­ко­во бра­ти до ува­ги, що виве­ден­ня енок­са­па­ри­ну натрію є більш три­ва­лим у пацієн­тів з клірен­сом кре­а­тині­ну 15–30 мл/хв (див. розділ «Спосіб засто­су­ван­ня та дози»).

Якщо лікар прий­ме рішен­ня засто­со­ву­ва­ти анти­ко­а­гу­лянт­ну тера­пію при вико­нан­ні епі­ду­раль­ної чи спі­наль­ної анестезії/аналгезії або люм­баль­ної пунк­ції, необ­хід­ний частий моніто­ринг з метою вияв­лен­ня будь-яких симп­то­мів нев­ро­ло­гіч­них роз­ла­дів, таких як біль по сере­дин­ній лінії спи­ни, сен­сор­ні та мотор­ні роз­ла­ди (від­чут­тя оні­мін­ня або слаб­ко­сті у ниж­ніх кін­ців­ках), пору­шен­ня функ­ції кишеч­ни­ку та/або сечо­во­го міх­у­ра. Слід проін­струк­ту­ва­ти пацієн­тів про необ­хід­ність негай­но пові­дом­ля­ти ліка­ря про виник­нен­ня будь-яких із зазна­че­них вище симп­то­мів. Якщо підо­зрюєть­ся утво­рен­ня спі­наль­ної гема­то­ми, потріб­но негай­но роз­по­ча­ти належ­ні захо­ди із діа­гно­сти­ки та ліку­ван­ня, в тому числі роз­г­ля­ну­ти питан­ня щодо про­ве­ден­ня деком­пресії спин­но­го моз­ку, навіть якщо таке ліку­ван­ня може не запо­біг­ти неспри­ят­ли­вим нев­ро­ло­гіч­ним наслідкам.

Некроз шкіри / шкір­ний вас­куліт. Повідомлялося про випад­ки роз­вит­ку некро­зу шкіри та шкір­но­го вас­куліту на фоні засто­су­ван­ня низь­ко­мо­ле­ку­ляр­них гепа­ринів; у таких випад­ках необ­хід­но негай­но від­мі­ни­ти препарат.

Процедури черезш­кір­ної коро­нар­ної ревас­ку­ля­ри­за­ції. Для зве­ден­ня до міні­му­му ризи­ку кро­во­течі піс­ля інстру­мен­таль­них про­це­дур на суди­нах у рам­ках ліку­ван­ня неста­біль­ної сте­но­кар­дії, інфарк­ту міо­кар­да без підй­о­му сег­мен­та ST (NSTEMI) і гостро­го інфарк­ту міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST (STEMI) необ­хід­но чіт­ко дотри­му­ва­ти­ся реко­мен­до­ва­них інтер­валів між вве­ден­ням доз енок­са­па­ри­ну натрію. Важливо досяг­ти гемо­ста­зу у міс­ці пунк­ції піс­ля черезш­кір­но­го коро­нар­но­го втру­чан­ня (ЧКВ). У разі вико­ри­стан­ня при­строю для закрит­тя міс­ця пунк­ції суди­ни інт­ро­дью­сер мож­на вида­ли­ти одра­зу ж піс­ля про­це­ду­ри. Якщо вико­ри­сто­вуєть­ся метод руч­но­го при­тис­кан­ня суди­ни, інт­ро­дью­сер має бути вида­ле­ний через 6 годин піс­ля остан­ньої внут­ріш­ньо­вен­ної або під­шкір­ної ін’єкції енок­са­па­ри­ну натрію. Якщо ліку­ван­ня енок­са­па­ри­ном натрію має бути про­до­в­жене, наступ­ну запла­но­ва­ну дозу слід вве­сти не рані­ше ніж через 6–8 годин піс­ля вида­лен­ня інт­ро­дью­се­ра. За міс­цем вста­нов­лен­ня кате­те­ра слід спо­стері­га­ти для своє­час­но­го вияв­лен­ня ознак кро­во­течі або утво­рен­ня гематоми.

Гострий інфек­цій­ний ендо­кар­дит. Застосування гепа­ри­ну пацієн­там з гост­рим інфек­цій­ним ендо­кар­ди­том, як пра­ви­ло, не реко­мен­дуєть­ся з огля­ду на ризик цере­браль­них кро­во­ви­ливів.  Якщо таке засто­су­ван­ня роз­ці­не­но як абсо­лют­но необ­хідне, рішен­ня слід прий­ма­ти лише піс­ля ретель­ної індиві­ду­аль­ної оцін­ки співвід­но­шен­ня користь/ризик.

Механічні штуч­ні кла­па­ни сер­ця. Застосування енок­са­па­ри­ну натрію з метою тром­бо­про­філак­ти­ки у пацієн­тів з механіч­ни­ми штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця належ­ним чином не вив­че­но. Повідомлялося про окре­мі випад­ки тром­бо­зу штуч­них кла­панів сер­ця у пацієн­тів з механіч­ни­ми штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця, які отри­му­ва­ли енок­са­па­рин натрію з метою тром­бо­про­філак­ти­ки. Наявність фак­торів, які можуть обу­мо­в­лю­ва­ти додат­ко­вий ризик, в тому числі основне захво­рю­ван­ня та недо­стат­ні клініч­ні дані, обме­жу­ють оцін­ку таких випад­ків. У дея­ких із зазна­че­них випад­ків, що спо­стері­га­ли­ся у вагіт­них жінок тром­боз при­зво­див до смер­ті матері і плода.

Вагітні жін­ки з механіч­ни­ми штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця. Застосування енок­са­па­ри­ну натрію з метою тром­бо­про­філак­ти­ки у вагіт­них жінок з механіч­ни­ми штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця належ­ним чином не вив­че­но. У клініч­но­му дослід­жен­ні, в яко­му вагіт­ні жін­ки з механіч­ни­ми штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця отри­му­ва­ли енок­са­па­рин натрію (100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу) з метою змен­шен­ня ризи­ку тром­бо­ем­болій, у 2 з 8 жінок утво­ри­ли­ся згуст­ки кро­ві, які при­зве­ли до бло­ку­ван­ня кла­па­на та до смер­ті матері і пло­да. У піс­ля­реєстра­цій­ний період над­хо­ди­ли окре­мі пові­дом­лен­ня про тром­боз кла­панів у вагіт­них жінок з механіч­ни­ми штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця, які отри­му­ва­ли енок­са­па­рин натрію з метою тром­бо­про­філак­ти­ки. У вагіт­них жінок з механіч­ни­ми штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця мож­ли­вий підви­ще­ний ризик тромбоемболій.

Пацієнти літ­ньо­го віку. При засто­су­ван­ні пре­па­ра­ту у про­філак­тич­но­му діа­па­зоні доз у пацієн­тів літ­ньо­го віку не спо­стері­га­ло­ся зрос­тан­ня схиль­но­сті до кро­во­теч. У пацієн­тів літ­ньо­го віку (особ­ли­во пацієн­тів віком від 80 років) мож­ли­ве підви­щен­ня ризи­ку гемо­ра­гіч­них уск­лад­нень при засто­су­ван­ні пре­па­ра­ту у тера­пев­тич­них дозах. Для пацієн­тів віком понад 75 років, які отри­му­ють ліку­ван­ня пре­па­ра­том з при­во­ду інфарк­ту міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST (STEMI), реко­мен­дуєть­ся ретель­ний клініч­ний моніто­ринг та може бути роз­г­ля­ну­та  доціль­ність зни­жен­ня дози (див. розді­ли «Спосіб засто­су­ван­ня та дози» та «Фармакокінетика»).

Порушення функ­ції нирок. У пацієн­тів з пору­шен­ням функ­ції нирок спо­стері­гаєть­ся збіль­шен­ня екс­по­зи­ції енок­са­па­ри­ну натрію, що підви­щує ризик виник­нен­ня кро­во­течі. Для таких пацієн­тів реко­мен­до­ва­ний ретель­ний клініч­ний моніто­ринг, а також може бути роз­г­ля­ну­та доціль­ність вико­нан­ня біо­ло­гіч­но­го моніто­рин­гу шля­хом визна­чен­ня анти-Xa актив­но­сті (див. розді­ли «Спосіб засто­су­ван­ня та дози» та «Фармакокінетика»).

Еноксапарин натрію не реко­мен­до­ва­ний до засто­су­ван­ня пацієн­там з тер­мі­наль­ною ста­дією захво­рю­ван­ня нирок (кліренс кре­а­тині­ну < 15 мл/хв) з огля­ду на від­сут­ність належ­них даних щодо цієї попу­ля­ції, за винят­ком про­філак­ти­ки утво­рен­ня тром­бів у екс­тра­кор­по­раль­но­му кро­во­обі­гу під час гемодіалізу.

Для пацієн­тів з тяж­ким пору­шен­ням функ­ції нирок (кліренс кре­а­тині­ну 15–30 мл/хв), з огля­ду на сут­тєве зрос­тан­ня екс­по­зи­ції енок­са­па­ри­ну натрію, реко­мен­дуєть­ся кори­гу­ван­ня дози пре­па­ра­ту як при тера­пев­тич­но­му, так і при про­філак­тич­но­му засто­су­ван­ні (див. розділ «Спосіб засто­су­ван­ня та дози»).

Пацієнтам з пору­шен­ням функ­ції нирок помір­но­го (кліренс кре­а­тині­ну 30–50 мл/хв) та лег­ко­го (кліренс кре­а­тині­ну 50–80 мл/хв) сту­пе­ня тяж­ко­сті кори­гу­ван­ня дози не рекомендується.

Порушення функ­ції печін­ки. Еноксапарин натрію слід засто­со­ву­ва­ти з обе­реж­ністю  пацієн­там з пору­шен­ням функ­ції печін­ки через підви­щен­ня ризи­ку кро­во­теч. Коригування дози за резуль­та­та­ми моніто­рин­гу  рів­нів анти-Xa актив­но­сті є нена­дій­ним для пацієн­тів з циро­зом печін­ки і не реко­мен­дуєть­ся (див. розділ «Фармакокінетика»).

Низька маса тіла. У жінок з низь­кою масою тіла (< 45 кг) та у чоло­віків з низь­кою масою тіла (< 57 кг) спо­стері­га­ло­ся збіль­шен­ня екс­по­зи­ції енок­са­па­ри­ну натрію, який засто­со­ву­вав­ся у про­філак­тич­них дозах (без поправ­ки на масу тіла), що може при­зво­ди­ти до підви­ще­но­го ризи­ку кро­во­теч. У зв’язку з цим таким пацієн­там реко­мен­дуєть­ся ретель­ний клініч­ний моніто­ринг (див. розділ «Фармакокінетика»).

Пацієнти з ожи­рін­ням. У пацієн­тів з ожи­рін­ням від­мі­чаєть­ся підви­ще­ний ризик виник­нен­ня тром­бо­ем­болій. Безпека та ефек­тив­ність засто­су­ван­ня про­філак­тич­них доз пре­па­ра­ту пацієн­там з ожи­рін­ням (ІМТ (індекс маси тіла) > 30 кг/м²) не вив­чені у достат­ній мірі, і наразі немає єди­ної дум­ки щодо доціль­но­сті кори­гу­ван­ня дози цієї кате­горії пацієн­тів. За цими пацієн­та­ми необ­хід­но здійс­ню­ва­ти ретельне спо­сте­ре­жен­ня щодо мож­ли­вих симп­то­мів тромбоемболій.

Гіперкаліємія. Гепарини можуть при­гні­чу­ва­ти сек­ре­цію аль­до­сте­ро­ну у над­нир­ко­вих зало­зах, що при­зво­дить до гіпер­каліє­мії (див. розділ «Побічні реак­ції»), особ­ли­во у пацієн­тів з цукро­вим діа­бе­том, хроніч­ною нир­ко­вою недо­стат­ністю, вже існу­ю­чим мета­боліч­ним аци­до­зом та у пацієн­тів, які отри­му­ють лікарсь­кі засо­би з відо­мою здат­ністю підви­щу­ва­ти рів­ні калію (див. розділ «Взаємодія з інши­ми лікарсь­ки­ми засо­ба­ми та інші види вза­є­модій»). Необхідно періо­дич­но кон­тро­лю­ва­ти вміст калію в плаз­мі кро­ві, особ­ли­во у пацієн­тів з підви­ще­ним ризи­ком гіперкаліємії.

Відстежуваність. Низькомолекулярні гепа­ри­ни  є біо­ло­гіч­ни­ми лікарсь­ки­ми засо­ба­ми. З метою покра­щен­ня їх від­сте­жу­ва­но­сті реко­мен­дуєть­ся, щоб медич­ні пра­ців­ни­ки запи­су­ва­ли тор­го­ву назву та номер серії вве­де­но­го пре­па­ра­ту у доку­мен­та­цію пацієнта.

Застосування у період вагіт­но­сті або году­ван­ня груддю.

Вагітність. У людей від­сут­ні дока­зи того, що енок­са­па­рин про­ни­кає через пла­цен­тар­ний бар’єр під час дру­го­го та третьо­го три­мест­рів вагіт­но­сті. Інформація сто­сов­но пер­шо­го три­мест­ру наразі відсутня.

Під час дослід­жень на тва­ри­нах жод­них ознак фето­ток­сич­но­сті або тера­то­ген­но­сті пре­па­ра­ту вияв­ле­но не було. Дані, отри­мані в екс­пе­ри­мен­тах на тва­ри­нах, пока­за­ли, що про­ник­нен­ня енок­са­па­ри­ну через пла­цен­ту є мінімальним.

Еноксапарин натрію слід при­зна­ча­ти вагіт­ним лише у разі вста­нов­лен­ня ліка­рем чіт­кої потре­би у тако­му лікуванні.

За вагіт­ни­ми жін­ка­ми, які отри­му­ють енок­са­па­рин натрію, необ­хід­но здійс­ню­ва­ти ретельне спо­сте­ре­жен­ня щодо виник­нен­ня ознак кро­во­течі або над­мір­ної анти­ко­а­гу­лянт­ної дії, а також потріб­но проін­фор­му­ва­ти таких пацієн­ток про ризик гемо­ра­гіч­них явищ. В ціло­му наяв­ні дані вка­зу­ють на від­сут­ність будь-яких доказів підви­ще­но­го ризи­ку кро­во­теч, тром­бо­ци­то­пе­нії або остео­по­ро­зу у таких пацієн­ток у порів­нян­ні з цим ризи­ком у не вагіт­них жінок, окрім ризи­ку, який спо­стері­гаєть­ся у вагіт­них зі штуч­ни­ми кла­па­на­ми сер­ця (див. розділ «Особливості застосування»).

Якщо пла­нуєть­ся епі­ду­раль­на ане­стезія, реко­мен­дуєть­ся перед її вико­нан­ням від­мі­ни­ти ліку­ван­ня енок­са­па­ри­ном натрію (див. розділ «Особливості застосування»).

Годування груд­дю. Невідомо, чи екскре­туєть­ся енок­са­па­рин у грудне моло­ко у люди­ни. У щурів в період лак­та­ції про­ник­нен­ня енок­са­па­ри­ну або його мета­болітів у моло­ко є дуже низьким.

Всмоктування енок­са­па­ри­ну натрію при перо­раль­но­му прий­о­мі є малой­мо­вір­ним, тому його мож­на засто­со­ву­ва­ти під час году­ван­ня груддю.

Фертильність. Клінічні дані щодо впли­ву енок­са­па­ри­ну натрію на фер­тиль­ність наразі від­сут­ні. Дослідження на тва­ри­нах не про­де­мон­стру­ва­ли нія­ко­го впли­ву пре­па­ра­ту на фертильність.

Здатність впли­ва­ти на швид­кість реак­ції при керу­ван­ні авто­транс­пор­том або робо­ті з інши­ми механізмами.

Вплив енок­са­па­ри­ну натрію на здат­ність керу­ва­ти транс­порт­ни­ми засо­ба­ми та пра­ц­ю­ва­ти з інши­ми механіз­ма­ми від­сут­ній або незнач­ний. 

Спосіб засто­су­ван­ня та дози.
Дозування.

Профілактика веноз­них тром­бо­ем­боліч­них уск­лад­нень у хірур­гіч­них пацієн­тів з помір­ним та висо­ким ризи­ком. Індивідуальний тром­бо­ем­боліч­ний ризик у пацієн­тів може бути оці­не­ний за допо­мо­гою валі­до­ва­ної моделі (шка­ли) стра­ти­фіка­ції ризиків.

• Пацієнтам з помір­ним ризи­ком тром­бо­ем­боліч­них подій реко­мен­до­ва­на доза енок­са­па­ри­ну натрію ста­но­вить 2000 МО (20 мг) один раз на добу, яку вво­дять шля­хом під­шкір­ної (п/ш) ін’єкції. Було пока­за­но, що пере­д­опе­ра­ційне почат­ко­ве вве­ден­ня (за 2 годи­ни до опе­ра­тив­но­го втру­чан­ня) енок­са­па­ри­ну натрію у дозі 2000 МО (20 мг) є ефек­тив­ним та без­печ­ним при опе­ра­тив­них втру­чан­нях з помір­ним ризиком.

У пацієн­тів групи помір­но­го ризи­ку про­філак­тичне ліку­ван­ня енок­са­па­ри­ном натрію слід про­до­в­жу­ва­ти про­тя­гом періо­ду три­валістю щонай­мен­ше 7–10 днів, неза­леж­но від ста­ну від­нов­лен­ня (напри­клад рух­ли­во­сті). Профілактику потріб­но про­до­в­жу­ва­ти доти, доки у пацієн­та біль­ше не буде від­мі­ча­ти­ся сут­тєво зни­же­на рухливість.

• Пацієнтам з висо­ким ризи­ком тром­бо­ем­боліч­них подій реко­мен­до­ва­на доза енок­са­па­ри­ну натрію ста­но­вить 4000 МО (40 мг) один раз на добу, яку бажа­но вво­ди­ти за 12 годин до опе­ра­тив­но­го втру­чан­ня шля­хом під­шкір­ної (п/ш) ін’єкції. Якщо є потре­ба у почат­ку про­філак­тич­но­го засто­су­ван­ня енок­са­па­ри­ну натрію за більш ніж 12 годин до опе­ра­тив­но­го втру­чан­ня (напри­клад, пацієнт висо­ко­го ризи­ку, який очікує на від­стро­чене орто­пе­дичне хірур­гічне втру­чан­ня), остан­ню ін’єкцію слід засто­со­ву­ва­ти не піз­ні­ше ніж за 12 годин до опе­ра­тив­но­го втру­чан­ня і від­но­ви­ти про­філак­тичне засто­су­ван­ня через 12 годин піс­ля опе­ра­тив­но­го втручання.
• Для пацієн­тів, які під­ля­га­ють вели­ко­му орто­пе­дич­но­му хірур­гіч­но­му втру­чан­ню, реко­мен­дуєть­ся три­ва­ла тром­бо­про­філак­ти­ка − до 5 тижнів.
• Для пацієн­тів з висо­ким ризи­ком веноз­них тром­бо­ем­болій (ВТЕ), яким вико­ну­ють опе­ра­тив­ні втру­чан­ня на орга­нах черев­ної порож­ни­ни або таза з при­во­ду онко­ло­гіч­них захво­рю­вань, реко­мен­дуєть­ся три­ва­ла тром­бо­про­філак­ти­ка − до  4 тижнів.

Профілактика веноз­них тром­бо­ем­болій у тера­пев­тич­них пацієн­тів. Рекомендована доза енок­са­па­ри­ну натрію ста­но­вить 4000 МО (40 мг) один раз на добу, яку вво­дять шля­хом п/ш ін’єкції.

• Профілактичне ліку­ван­ня енок­са­па­ри­ном натрію необ­хід­но здійс­ню­ва­ти про­тя­гом періо­ду три­валістю щонай­мен­ше 6–14 днів, залеж­но від ста­ну від­нов­лен­ня (напри­клад рух­ли­во­сті). Користь тако­го ліку­ван­ня про­тя­гом періо­ду три­валістю біль­ше 14 днів наразі не визначена.

Лікування тром­бо­зу гли­бо­ких вен (ТГВ) та тром­бо­ем­болії леге­не­вої артерії (ТЕЛА). Еноксапарин натрію необ­хід­но вво­ди­ти п/ш у вигляді ін’єкції 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу або у вигляді ін’єкцій 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу.

Схему дозу­ван­ня оби­рає лікар з огля­ду на резуль­та­ти індиві­ду­аль­ної оцін­ки, яка має вклю­ча­ти оцін­ку ризи­ку тром­бо­ем­боліч­них подій та ризи­ку гемо­ра­гіч­них подій. Схему дозу­ван­ня по 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу слід вико­ри­сто­ву­ва­ти пацієн­там без уск­лад­нень з низь­ким ризи­ком реци­ди­ву ВТЕ. Схему дозу­ван­ня по 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу слід при­зна­ча­ти усім іншим пацієн­там, таких як пацієн­ти з ожи­рін­ням, симп­том­ною ТЕЛА, онко­ло­гіч­ни­ми захво­рю­ван­ня­ми, реци­див­ни­ми ВТЕ або тром­бо­зом прок­си­маль­них вен (клу­бо­вої вени).

Еноксапарин натрію засто­со­ву­ють в серед­ньо­му про­тя­гом 10 днів. За необ­хід­но­сті слід роз­по­ча­ти прий­ом перо­раль­них анти­ко­а­гу­лян­тів (див. «Перехід із енок­са­па­ри­ну натрію на перо­раль­ні анти­ко­а­гу­лян­ти і нав­па­ки» у кін­ці цьо­го розділу).

Профілактика утво­рен­ня тром­бів під час гемодіалі­зу. Рекомендована доза енок­са­па­ри­ну натрію ста­но­вить 100 МО/кг (1 мг/кг). Пацієнтам з висо­ким ризи­ком гемо­ра­гіч­них подій дозу слід зни­зи­ти до 50 МО/кг (0,5 мг/кг) при наяв­но­сті подвій­но­го судин­но­го досту­пу або до 75 МО/кг (0,75 мг/кг) при наяв­но­сті єди­но­го судин­но­го доступу.

Під час гемодіалі­зу енок­са­па­рин натрію слід вво­ди­ти в артеріаль­ну части­ну кон­ту­ру на почат­ку сеан­су діалі­зу. Цієї дози, як пра­ви­ло, виста­чає для про­ве­ден­ня діалі­зу впро­до­вж        4 годин. Однак при виник­нен­ні фібри­но­вих кіле­ць, напри­клад, коли сеанс три­ває дов­ше, ніж зви­чай­но, мож­на вве­сти додат­ко­ву дозу від 50 МО до 100 МО/кг (від 0,5 до 1 мг/кг).

Даних щодо засто­су­ван­ня енок­са­па­ри­ну натрію пацієн­там для про­філак­ти­ки або ліку­ван­ня та під час сеан­сів гемодіалі­зу немає.

Гострий коро­нар­ний син­дром: ліку­ван­ня неста­біль­ної сте­но­кар­дії та інфарк­ту міо­кар­да без підй­о­му сег­мен­та ST (NSTEMI) і гостро­го інфарк­ту міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST (STEMI).

• Для ліку­ван­ня неста­біль­ної сте­но­кар­дії та NSTEMI реко­мен­до­ва­на доза енок­са­па­ри­ну натрію ста­но­вить 100 МО/кг (1 мг/кг), яку вво­дять кож­ні 12 годин шля­хом п/ш ін’єкції та при­зна­ч­ють у ком­бі­на­ції з антит­ром­бо­ци­тар­ною тера­пією. Лікування слід засто­со­ву­ва­ти про­тя­гом при­найм­ні 2 днів та про­до­в­жу­ва­ти до клініч­ної ста­білі­за­ції пацієн­та. Звичайна три­валість ліку­ван­ня ста­но­вить від  2 до 8 днів.
• Для усіх пацієн­тів, які не мають уск­лад­нень, реко­мен­дуєть­ся засто­су­ван­ня аце­тил­салі­ци­ло­вої кис­ло­ти перо­раль­но у почат­ко­вій наван­та­жу­валь­ній дозі 150–300 мг (пацієн­ти, які ще не отри­му­ва­ли аце­тил­салі­ци­ло­ву кис­ло­ту) та під­т­ри­му­ю­чій дозі 75–325 мг/добу дов­го­стро­ко­во неза­леж­но від стра­те­гії лікування.
• Для ліку­ван­ня гостро­го STEMI реко­мен­до­ва­на доза енок­са­па­ри­ну натрію – одно­кратне внут­ріш­ньо­венне (в/в) вве­ден­ня болюс­но 3000 МО (30 мг) плюс доза 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш з наступ­ним вве­ден­ням пре­па­ра­ту у дозі 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш кож­ні 12 годин (мак­си­мум 10000 МО (100 мг) для кож­ної з пер­ших двох доз, що вво­дять­ся п/ш). Слід одно­час­но при­зна­ча­ти від­по­від­ну антит­ром­бо­ци­тар­ну тера­пію, напри­клад аце­тил­салі­ци­ло­ву кис­ло­ту перо­раль­но (75–325 мг один раз на добу), за від­сут­но­сті про­ти­по­ка­зань. Рекомендована три­валість ліку­ван­ня ста­но­вить 8 днів або до випис­ки пацієн­та зі ста­ціо­на­ру, залеж­но від того, що від­бу­деть­ся рані­ше. При засто­су­ван­ні разом із тром­болітич­ною тера­пією (фіб­рин­спе­ци­фіч­ною або нефіб­рин­спе­ци­фіч­ною) енок­са­па­рин натрію слід вво­ди­ти  у про­між­ку від 15 хви­лин до почат­ку фібри­нолітич­ної тера­пії та 30 хви­лин піс­ля почат­ку фібри­нолітич­ної терапії.
• Особливості дозу­ван­ня пре­па­ра­ту пацієн­там віком ≥75 років наво­дять­ся ниж­че («Пацієнти літ­ньо­го віку»).
• Пацієнтам, яким вико­ну­ють ЧКВ, у разі вве­ден­ня остан­ньої дози енок­са­па­ри­ну натрію п/ш менш ніж за 8 годин до роз­ду­ван­ня бало­на додат­ко­ві дози пре­па­ра­ту біль­ше не потріб­ні. Якщо остан­нє п/ш вве­ден­ня пре­па­ра­ту було більш ніж за 8 годин до роз­ду­ван­ня бало­на, необ­хід­но вве­сти в/в болюс­но 30 МО/кг (0,3 мг/кг) енок­са­па­ри­ну натрію.

Пацієнти дитя­чо­го віку. Безпека та ефек­тив­ність засто­су­ван­ня енок­са­па­ри­ну натрію  педіат­рич­ним пацієн­там наразі не встановлені.

Пацієнти літ­ньо­го віку. При усіх пока­зан­нях, окрім інфарк­ту міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST (STEMI), пацієн­там літ­ньо­го віку зни­жен­ня дози не потрібне, за винят­ком випад­ків пору­шен­ня функ­ції нирок (див. ниж­че «Порушення функ­ції нирок» і розділ «Особливості застосування»).

Для ліку­ван­ня інфарк­ту міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST (STEMI) пацієн­там літ­ньо­го віку  (≥75 років) не мож­на вво­ди­ти почат­ко­вий в/в болюс пре­па­ра­ту. Застосування пре­па­ра­ту почи­на­ють з дози 75 МО/кг (0,75 мг/кг) п/ш кож­ні 12 годин (мак­си­мум 7500 МО (75 мг) для кож­ної з пер­ших двох п/ш доз з подаль­шим засто­су­ван­ням пре­па­ра­ту в дозі 75 МО/кг     (0,75 мг/кг) п/ш для реш­ти доз). Особливості дозу­ван­ня пре­па­ра­ту для літ­ніх пацієн­тів з пору­шен­ням функ­цій нирок див. ниж­че у під­розділі «Порушення функ­ції нирок» та розділі «Особливості застосування».

Порушення функ­ції печін­ки. Наразі доступ­ні лише обме­жені дані щодо засто­су­ван­ня пре­па­ра­ту пацієн­там з пору­шен­ням функ­ції печін­ки (див. розді­ли «Фармакодинаміка» і «Фармакокінетика»), тому щодо цієї кате­горії пацієн­тів слід дотри­му­ва­ти­ся обе­реж­но­сті (див. розділ «Особливості застосування»).

Порушення функ­ції нирок (див. розді­ли «Особливості засто­су­ван­ня» і «Фармакокінетика»).

Тяжке пору­шен­ня функ­ції нирок. Еноксапарин натрію не реко­мен­до­ва­ний до засто­су­ван­ня  пацієн­там з тер­мі­наль­ною ста­дією захво­рю­ван­ня нирок (кліренс кре­а­тині­ну < 15 мл/хв) з огля­ду на від­сут­ність належ­них даних щодо цієї попу­ля­ції, за винят­ком про­філак­ти­ки утво­рен­ня тром­бів у екс­тра­кор­по­раль­но­му кро­во­обі­гу під час гемодіалізу.

Таблиця 1.

Дозування для пацієн­тів з тяж­ким пору­шен­ням функ­ції нирок (кліренс кре­а­тині­ну  15–30 мл/хв)

Рекомендована корек­ція дози не сто­суєть­ся засто­су­ван­ня пре­па­ра­ту для гемодіалізу.

• Порушення функ­ції нирок помір­но­го та лег­ко­го сту­пе­ня тяж­ко­сті. Хоча для пацієн­тів з пору­шен­ням функ­ції нирок помір­но­го (кліренс кре­а­тині­ну 30–50 мл/хв) та лег­ко­го (кліренс кре­а­тині­ну 50–80 мл/хв) сту­пе­ня тяж­ко­сті кори­гу­ван­ня дози не реко­мен­дуєть­ся, за ста­ном таких пацієн­тів необ­хід­но здійс­ню­ва­ти ретельне клінічне спостереження.

Спосіб засто­су­ван­ня. Препарат Новопарин^®  не мож­на вво­ди­ти внутрішньом’язово.

Для про­філак­ти­ки веноз­них тром­бо­ем­боліч­них уск­лад­нень піс­ля опе­ра­тив­них втру­чань, ліку­ван­ня ТГВ і ТЕЛА, ліку­ван­ня неста­біль­ної сте­но­кар­дії та NSTEMI енок­са­па­рин натрію слід вво­ди­ти шля­хом п/ш ін’єкцій.

• Для ліку­ван­ня гостро­го STEMI засто­су­ван­ня пре­па­ра­ту слід роз­по­чи­на­ти з одно­крат­ної в/в болюс­ної ін’єкції з подаль­шим негай­ним п/ш введенням.
• Для про­філак­ти­ки утво­рен­ня тром­бів у екс­тра­кор­по­раль­но­му кро­во­обі­гу під час гемодіалі­зу пре­па­рат вво­дить­ся у артеріаль­ну лінію діаліз­но­го контуру.

Техніка вико­нан­ня п/ш ін’єкції.

Введення пре­па­ра­ту бажа­но здійс­ню­ва­ти у поло­жен­ні пацієн­та лежа­чи. Еноксапарин натрію вво­дить­ся шля­хом гли­бо­кої п/ш ін’єкції.

З метою уник­нен­ня втра­ти пре­па­ра­ту при вико­ри­стан­ні попе­ред­ньо напов­не­них шпри­ців не слід вида­ля­ти зі шпри­ца пухир­ці повіт­ря перед ін’єкцією. Якщо необ­хід­но від­ко­ри­гу­ва­ти кіль­кість пре­па­ра­ту, пока­за­ну для вве­ден­ня, з огля­ду на масу тіла пацієн­та, потріб­но вико­ри­сто­ву­ва­ти гра­дуй­о­вані попе­ред­ньо напов­нені шпри­ци, які дають змо­гу отри­ма­ти необ­хід­ний об’єм шля­хом вида­лен­ня над­лиш­ку перед ін’єкцією. Слід мати на ува­зі, що у дея­ких випад­ках немож­ли­во отри­ма­ти точ­ну дозу через харак­тер гра­ду­ю­ван­ня на шпри­ці, і тоді необ­хід­но округ­ли­ти вели­чи­ну об’єму до най­б­лиж­чо­го показ­ни­ка градуювання.

Введення пре­па­ра­ту необ­хід­но вико­ну­ва­ти попе­ре­мін­но у ліву та пра­ву перед­ньобіч­ні або зад­ньобіч­ні стін­ки живота.

Голку необ­хід­но вво­ди­ти на пов­ну дов­жи­ну вер­ти­каль­но у склад­ку шкіри, яка м’я­ко утри­муєть­ся між вели­ким та вказів­ним паль­ця­ми. Складку шкіри потріб­но утри­му­ва­ти, поки ін’єкція не буде завер­ше­на. Не слід роз­ти­ра­ти міс­це ін’єкції піс­ля вве­ден­ня препарату.

Система без­пе­ки попе­ред­ньо напов­не­них шпри­ців із захис­ною систе­мою гол­ки акти­вуєть­ся у кін­ці ін’єкції.

Якщо пацієнт вико­нує вве­ден­ня пре­па­ра­ту собі само­стій­но, йому слід пора­ди­ти дотри­му­ва­ти­ся інструк­ції щодо само­стій­но­го веден­ня пре­па­ра­ту Новопарин^® у попе­ред­ньо напов­не­но­му шприці.

В/в (болюс­на) ін’єкція (лише при засто­су­ван­ні пре­па­ра­ту за пока­зан­ням гострий інфаркт міо­кар­да з підй­о­мом сег­мен­та ST (STEMI)).

Для ліку­ван­ня гостро­го STEMI засто­су­ван­ня пре­па­ра­ту слід роз­по­чи­на­ти з одно­крат­ної в/в болюс­ної ін’єкції з подаль­шим негай­ним п/ш введенням.

Для в/в ін’єкції мож­на вико­ри­сто­ву­ва­ти або бага­то­до­зо­вий фла­кон, або попе­ред­ньо напов­не­ний шприц.

Еноксапарин натрію слід вво­ди­ти через систе­му для в/в інфузій. Його не мож­на змі­шу­ва­ти або при­зна­ча­ти одно­час­но з інши­ми лікарсь­ки­ми засо­ба­ми. Для уник­нен­ня мож­ли­во­го змі­шу­ван­ня енок­са­па­ри­ну натрію з інши­ми лікарсь­ки­ми засо­ба­ми обра­ний в/в доступ необ­хід­но про­ми­ти достат­ньою кіль­кістю фізіо­ло­гіч­но­го роз­чи­ну хло­ри­ду натрію або глю­ко­зи до вве­ден­ня в/в болю­су енок­са­па­ри­ну натрію та піс­ля ньо­го, щоб очи­сти­ти порт вве­ден­ня від лікарсь­ких засобів. Еноксапарин натрію мож­на без­печ­но вво­ди­ти з фізіо­ло­гіч­ним роз­чи­ном хло­ри­ду натрію (0,9 %) або з 5 % роз­чи­ном глюкози.

Початковий болюс 3000 МО (30 мг). Для вве­ден­ня почат­ко­во­го болю­су 3000 МО (30 мг) за допо­мо­гою гра­дуй­о­ва­но­го попе­ред­ньо напов­не­но­го шпри­ца необ­хід­но вида­ли­ти зі шпри­ца над­лиш­ко­вий об’єм так, щоб у шпри­ці зали­ши­ло­ся лише 3000 МО (30 мг). Після цьо­го дозу 3000 МО (30 мг) мож­на без­по­се­ред­ньо вво­ди­ти в/в.

Додатковий болюс для пацієн­тів, яким вико­ну­ють ЧКВ, необ­хідне вве­ден­ня додат­ко­во­го в/в болю­су 30 МО/кг (0,3 мг/кг), якщо остан­нє п/ш вве­ден­ня пре­па­ра­ту вико­ну­ва­ли більш ніж за 8 годин до роз­ду­ван­ня балона.

Щоб забез­пе­чи­ти точ­ність вве­ден­ня тако­го неве­ли­ко­го об’єму, реко­мен­дуєть­ся роз­ве­сти пре­па­рат до кон­цен­тра­ції 300 МО/мл (3 мг/мл).

Відібрати необ­хід­ний об’єм роз­ве­де­но­го роз­чи­ну шпри­цом для вве­ден­ня в систе­му для в/в інфузій.

Після вико­нан­ня роз­ве­ден­ня об’єм для вве­ден­ня мож­на роз­раху­ва­ти за допо­мо­гою такої фор­му­ли: [Об’єм роз­ве­де­но­го роз­чи­ну (мл) = Маса тіла пацієн­та (кг) × 0,1] або вико­ри­сто­ву­ю­чи таб­ли­цю 2. Рекомендується вико­ну­ва­ти роз­ве­ден­ня без­по­се­ред­ньо перед засто­су­ван­ням препарату.

Таблиця 2.

Об’єм, який має бути вве­де­ний через систе­му для в/в інфузій піс­ля роз­ве­ден­ня пре­па­ра­ту до кон­цен­тра­ції 300 МО (3 мг)/мл.

Введення в артеріаль­ну части­ну діаліз­но­го кон­ту­ру. Препарат вво­дять в артеріаль­ну лінію діаліз­но­го кон­ту­ру з метою про­філак­ти­ки утво­рен­ня тром­бів у екс­тра­кор­по­раль­но­му кро­во­обі­гу під час гемодіалізу.

Перехід із енок­са­па­ри­ну натрію на перо­раль­ні антикоагулянти.

Перехід із енок­са­па­ри­ну натрію на анта­гоні­сти віта­мі­ну К (АВК). Слід поси­ли­ти клініч­ний моніто­ринг та кон­троль лабо­ра­тор­них показ­ни­ків [про­тром­бі­но­вий час, вира­же­ний через між­на­родне нор­малі­зо­ване від­но­шен­ня (МНВ)] для моніто­рин­гу ефек­ту АВК.

Оскільки існує пев­ний про­мі­жок часу, поки АВК досягне мак­си­му­му сво­го ефек­ту, слід про­до­в­жу­ва­ти вве­ден­ня енок­са­па­ри­ну натрію у постій­ній дозі стіль­ки, скіль­ки потріб­но для під­т­ри­ман­ня МНВ у цільо­во­му тера­пев­тич­но­му діа­па­зоні для від­по­від­но­го пока­зан­ня за резуль­та­та­ми двох послі­дов­них аналізів.

Пацієнтам, які отри­му­ють на даний час АВК, АВК потріб­но від­мі­ни­ти і пер­шу дозу енок­са­па­ри­ну натрію вво­ди­ти тоді, коли МНВ змен­шить­ся до рів­ня, ниж­че тера­пев­тич­но­го діапазону.

Перехід із енок­са­па­ри­ну натрію на пря­мі перо­раль­ні анти­ко­а­гу­лян­ти (ППОА) і нав­па­ки.  Пацієнтам, які отри­му­ють на даний час енок­са­па­рин натрію, енок­са­па­рин натрію потріб­но від­мі­ни­ти і роз­по­ча­ти засто­су­ван­ня ППОА за 0–2 годи­ни (зале­жить від інструк­ції для медич­но­го засто­су­ван­ня кож­но­го ППОА) до того часу, коли потріб­но вво­ди­ти наступ­ну запла­но­ва­ну дозу енок­са­па­ри­ну натрію.

Пацієнтам, які отри­му­ють на даний час ППОА, пер­шу дозу енок­са­па­ри­ну натрію потріб­но вво­ди­ти тоді, коли потріб­но було вво­ди­ти наступ­ну дозу ППОА.

Застосування пре­па­ра­ту при спінальній/епідуральній ане­стезії або при люм­баль­ній пунк­ції. Якщо лікар прий­ме рішен­ня про необ­хід­ність засто­су­ван­ня анти­ко­а­гу­лян­тів при спінальній/епідуральній ане­стезії або при люм­баль­ній пунк­ції, реко­мен­дуєть­ся здійс­ню­ва­ти ретельне нев­ро­ло­гічне спо­сте­ре­жен­ня з огля­ду на ризик роз­вит­ку ней­ро­ак­сіаль­ної гема­то­ми (див. розділ «Особливості застосування»).

Застосування про­філак­тич­них доз. Необхідно вит­ри­ма­ти інтер­вал без про­ве­ден­ня пунк­цій три­валістю при­найм­ні 12 годин між остан­ньою ін’єкцією енок­са­па­ри­ну натрію у про­філак­тич­ній дозі та вве­ден­ням гол­ки або катетера.

При вико­нан­ні про­це­ду­ри з про­лон­го­ва­ним досту­пом необ­хід­но вит­ри­ма­ти ана­ло­гіч­ний інтер­вал три­валістю при­найм­ні 12 годин до момен­ту вида­лен­ня катетера.

Для пацієн­тів з клірен­сом кре­а­тині­ну 15–30 мл/хв слід зва­жи­ти доціль­ність под­воєн­ня часу до вико­нан­ня пунк­ції вста­нов­лен­ня або вида­лен­ня кате­те­ра до при­найм­ні 24 годин.

Початкове вве­ден­ня енок­са­па­ри­ну натрію 2000 МО (20 мг) за дві годи­ни до опе­ра­тив­но­го втру­чан­ня не засто­со­вуєть­ся при вико­нан­ні ней­ро­ак­сіаль­ної анестезії.

Застосування ліку­валь­них доз. Необхідно вит­ри­ма­ти інтер­вал без про­ве­ден­ня пунк­цій три­валістю при­найм­ні 24 годи­ни між остан­ньою ін’єкцією енок­са­па­ри­ну натрію у ліку­валь­ній дозі та вве­ден­ням гол­ки або кате­те­ра (див. також розділ «Протипоказання»).

При вико­нан­ні про­це­ду­ри з про­лон­го­ва­ним досту­пом необ­хід­но вит­ри­ма­ти ана­ло­гіч­ний інтер­вал три­валістю при­найм­ні 24 годи­ни до момен­ту вида­лен­ня катетера.

Для пацієн­тів з клірен­сом кре­а­тині­ну 15–30 мл/хв слід зва­жи­ти доціль­ність под­воєн­ня часу до вико­нан­ня пунк­ції вста­нов­лен­ня або вида­лен­ня кате­те­ра до при­найм­ні 48 годин.

Пацієнти, які отри­му­ють пре­па­рат за схе­мою з вве­ден­ням двічі на добу (тоб­то 75 МО/кг  (0,75 мг/кг) двічі на добу або 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу), повин­ні про­пу­сти­ти дру­гу дозу енок­са­па­ри­ну натрію, щоб забез­пе­чи­ти достат­ній про­мі­жок часу до вста­нов­лен­ня або вида­лен­ня катетера.

У цих часо­вих точ­ках все ще вияв­ля­ють­ся анти-Xa рів­ні пре­па­ра­ту, і дотри­ман­ня цих інтер­валів часу не гаран­тує, що вони можуть запо­біг­ти  роз­вит­ку ней­ро­ак­сіаль­ної гематоми.

Відповідно, не слід засто­со­ву­ва­ти енок­са­па­рин натрію про­тя­гом при­найм­ні 4 годин піс­ля спінальної/епідуральної пунк­ції та піс­ля вида­лен­ня кате­те­ра. Такий інтер­вал часу пови­нен ґрун­ту­ва­ти­ся на резуль­та­тах оцін­ки співвід­но­шен­ня користь/ризик, яка має вра­хо­ву­ва­ти як ризик тром­бо­зу, так і ризик кро­во­течі для цієї про­це­ду­ри з огля­ду на фак­то­ри ризи­ку, наяв­ні у цьо­го пацієнта.